2010年觀海—大鵬灣、樂山—北大武山
全國單車挑戰活動辦法
一、宗旨:為促進文化觀光休閒旅遊發展,提倡正當休閒活動投入寧靜大地愛護自然環境,倡導全民
健康的正當休閒運動增進身心健康,打造合群安康祥和社會。建設優良環境美化人生。
二、指導單位:行政院體育委員會、屏東縣政府
三、主辦單位:交通部觀光局大鵬灣國家風景區管理處、台灣超級鐵人三項協會
四、承辦單位:屏東縣鐵人三項推展協會
伍、主要贊助單位:
六、協辦單位:東港鎮公所、屏東縣政府警察局、屏東分局、枋寮分局、 東港分局、交通隊
屏東縣衛生局、屏東縣體育會自由車委員會、大鵬灣單車協會
伍、活動日期:民國九十九年十二月二十六日【星期日】上午08:00
六、挑戰路線:72公里:大鵬灣國家風景區管理處環灣道路一圈—林邊—佳冬—水底寮—北勢寮左
轉---進入沿山公路—玉泉—响潭—來義—佳平—泰武村【終點】
※※已完成報名手續者,因故不克參加,恕不退還報名費及資料。※※
七、報名辦法:(1)填妥報名表連同報名費收據郵寄:※900 屏東郵政19-7號信箱黃麗淑小姐收
(2〉填妥報名表連同報名費收據傳真至(08)736-9932
連絡電話:0931736937(鄭文章);0929589858【黃麗淑】;
(08)737-6268:736-1007傳真:08-736-9932
轉帳帳號:郵局代號:700帳號:0071198—0244138屏東縣體育會自由車委員會)
OR:國泰世華銀行 -屏東分行銀行代碼:013帳號: 230--50—090203--1 (屏東縣鐵人三項推展協會)
(3)報名費 & 紀念品: 報名費&紀念品 | POLO衫 | 中餐 | 礦泉水 | 盥洗包1組 | BCAA | 完成獎章 |
(A) 700 | V | V
| V
| V
| V
| V
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紀念品說明:高級透氣排汗POLO衫(市價500)、餐飲(市價70元)、礦泉水、BCAA(市價100元)、(水琉璃)完成獎章、盥洗包(市價100元)
(3)報名手續不全者以退件處理,因逾時者本會恕不負責。
(4)已完成報名手續者,因故不克參加,恕不退還報名費及資料。
八、報名時間:即日起99年11月30日止【以郵戳為憑】
九、注意事項:北大武山海拔850公尺以上連續爬坡12公里懇請參予選手為了您的安全,
請務必填寫【健康聲明書】。
十、特別獎勵:錄取男前10名、女前3名,頒發獎品乙份(依報名人數多寡,酌予錄取增減)
※十一、關門時間:下午1點整※
活動是長遠的、懇請參加者量力而騎
2010年觀海—大鵬灣、樂山—北大武山
全國單車挑戰個人報名表
本人已閱讀過本活動之競賽規程,並同意大會於競賽規程所約定之事項,亦保證本人身心健康,志願參加比賽,競賽中任何意外事件,本人願負全責,一切責任與主、協辦單位無關,亦明白此項比賽的錄影、相片及成績於各地播放及登出於本會網站上,本人亦同意本人肖像及成績由主辦單位及冠明贊助單位授權之單位用於宣傳活動上。
個人報名表 □ 葷 □ 素
組別 | □W(女性) □M(男性) (組別) | □ RM □ MM
□ 小折車 □ 平手把公路車
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姓名 |
| POLO衫尺寸 | □S□M□L□L□XL
(請務必勾選,否則以L計)
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出生日期 | (年)/ (月)/ (日) | 身分證字號 |
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聯絡電話 | | 行動電話 |
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聯絡地址 | □□□-□□
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緊急聯絡電話
| | 緊急連絡人 | |
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未滿十八歲家長(監護人)簽名
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| 報名費&紀念品 | POLO衫 | 中餐 | 礦泉水 | 盥洗包 | BCAA | 保險 | 完成獎章 |
| 700 | V | V | V | V | V | V | V |
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傳真報名專線:08-7369932(請填寫報名表、健康聲明書、連同報名費收據傳真至協會)
※※已完成報名手續者,因故不克參加,恕不退還報名費及資料。※※
活動是長遠的、懇請參加者量力而騎
2010年觀海—大鵬灣、樂山—北大武山
全國單車挑戰健康聲明書
【1】您目前身高: 公分;體重: 公斤
【2】您過去二年內是否曾因健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療
□ 沒有;□有(請告知診治原因)
【3】最近二個月內是否曾因受傷或生病接收醫師治療或用藥?
□ 沒有;□有(請告知診治原因)
【4】您是否患有下列疾病,而接收醫師治療或用藥?
(一)過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥? □否 □是,請說明:
1.高血壓症(指收縮壓140mm舒張壓90mm以上)、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤。2.腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、癲癇、智能障害(外表無法明顯判斷者)、精神病、巴金森氏症。3.癌症(惡性腫瘤)、肝硬化、尿毒、血友病。4.糖尿病。5.酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。6.視網膜出血或剝離、視神經病變。
(二)目前身體機能是否有?□否 □是,請說明:
1.失明。2. 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥,且一目視力經矯正後,最佳矯正視力在萬國視力表○.三以下。3.聾。4. 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、 診療或用藥,且單耳聽力喪失程度在五十分貝(dB)以上。5.啞。6. 咀嚼、吞嚥或言語機能障害。7. 四肢(含手指、足趾)缺損或畸形。
務請據實回答,如有故意隱匿、過失遺漏,或為不實之說明者,於活動期間事故發生後。大會不予協
助辦理賠償。
(三)當您有發生任何意外事故時,協會有權利調閱您的病歷,了解您的狀況?
□ 同意 □ 不同意,請說明
※綜合以上如有身體狀況,請詳細說明,及診治情形。您的診治醫師是否同意您參加如此劇烈活動?
□ 不同意 □ 同意
如同意請詳填您診治醫院: 醫院;主治醫師:
※綜合以上如身體健康良好,同意參加此劇烈運動請於參賽選手簽名處簽名。
本人已閱讀過本活動之競賽健康聲明書,並同意大會於競賽健康聲明書所約定之事項,亦保證本人身心健康,志願參加比賽,競賽中任何意外事件,本人願負全責,一切責任與主辦單位無關
請挑戰選手簽名: ;未滿18歲請監護人簽名:
2010年觀海觀—大鵬灣、樂山—北大武山 全國單車挑戰團體報名表 本團體已詳細閱讀過本活動之競賽規程,並同意大會於競賽規程所約定之事項,亦保證本團體每位參賽者身心健康,志願參加比賽,競賽中任何意外事件,本團體願負全責,一切責任與主、協辦單位無關,亦明白此項比賽的錄影、相片及成績於各地展出及登出於本會網站上,本團體亦同意本團體肖像及成績由主辦單位及冠明贊助單位或被主辦單位授權之單位用於宣傳活動上。
【※請負責人處務必簽名,以利大會作業※】
負責人簽名: 緊急聯絡人: 電話:
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團體名稱 |
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領隊姓名 |
| 管理者姓名 | |
聯絡地址 | □□-□□□
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聯絡電話 |
| E-MAil | |
【請務必再填寫個人資料表格,健康聲明書,否則以資料不全退件處理】謝謝合作!編號
| 選手姓名 | POLO衫尺寸 | 編號
| 選手姓名 | POLO衫尺寸 | 編號
| 選手姓名 | POLO衫 尺寸 |
| 1
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| 7 |
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| 12 |
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| 13 |
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| 4 |
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活動贈品服裝尺寸數量統計及餐飲葷、素(如未填寫以葷食處理) 報名種類 | 內容 | S | M | L | XL | 2L | 葷 | 素 | 總數量 | POLO衫$700 | POLO衫 | | | | | | | | |
TOTAL 團體報名總人數: 人 / 團體總報名費:
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傳真報名專線:08-7369932(請填寫報名表、健康聲明書、連同報名費收據傳真至協會)
※※已完成報名手續者,因故不克參加,恕不退還報名費及資料。※※